Zubné lekárstvo

Lekárske listy č.8/2017

ZUBNÉ LEKÁRSTVO

MUDr. Peter Duránik, PhD. sa v prednáške venoval problémom ústnych slizníc v seniorskom veku, ale nielen u nich. V ambulancii sa stretáva najmä s nasledujúcimi ochoreniami slizníc. Stále častejšie prichádzajú pacienti s nálezom lichen planus, chronickým ochorením, ktoré postihuje sliznice a jazyk. Táto choroba sa prezentuje v podobe lézie alebo vyrážky. Je to autoimunitné ochorenie a etiológia lichenu nie je známa. Existuje 5 základných foriem lichenu: retikulárna, erozívna (ulceratívna), atroficka, hypertrofická, bulózna. Najčastejšia forma je práve retikulárna. Na sliznici vytvára charakteristický obraz vo forme bielej mapovitej kresby, ktorá sa ťahá po bukálnej sliznici. Postihnuté môžu byť aj steny jazyka, najčastejšie laterálne. Treba sledovať priľahlú, pripojenú gingívu, kde môžeme nájsť tiež typickú kresbu. Ochorenie má tu výhodu, že keď ho lekár prvýkrát uvidí, tak vie pri každom ďalšom pacientovi o aké ochorenie ide. Pre presnejšiu diagnostiku je možné využiť spoluprácu s histopatológom. Pacientov treba upozorniť, že keď sa objaví biela mapovitá kresba na lícnej sliznici, má jednoznačne navštíviť stomatológa. Je to dôležité kvôli stanoveniu diagnózy a zaradeniu pacienta do dispenzáru. Pacient bude s ochorením konfrontovaný celý život a bude sa s ním musieť naučiť žiť. Niektorí zubní lekári sa obávajú pacientovi s touto diagnózou zhotoviť náhrady, ale pacientovi treba pomôcť a umožniť mu nosenie náhrady a spríjemniť mu život. Erozívna (ulceratívna) forma lichen planus je druhou najčastejšou formou, pričom vznikajú malé bolestivé areály, ktoré sú často na periférii ohraničené konkrétnymi líniami. V bielom povlaku sa nachádza červený stred, ktorý pacienta bolí, štípe. Atrofická forma lichen planus je menej častá. Zvyčajne nastáva ako výsledok erozívnej formy. Je charakterizovaná epiteliálnou atrofiou, lézie majú hladký červený povrch a sú zle ohraničené, nedá sa presne stanoviť jej tvar, má amébovité tvary. Na okraji môžu byť buď línie alebo papuly. Upozornenie: akonáhle je jazyk pacienta krásne vyhladený, pacient trpí ochorením a treba ho poslať na interné vyšetrenie. Na zdravom jazyku sa má vždy nachádzať určité množstvo povlaku, ktoré je fyziologické. Dogma o tom, že treba jazyk čistiť, oškrabávať, permanentne odstraňovať povlak, lebo sa tam nachádzajú baktérie, ktoré po vyčistení zubov opäť osídlia zuby, je demagógia. Povlak na jazyku je fyziologický, pretože pozostáva zo sliny, zvyškov potravy, zvyškov odumretých buniek, ktoré sú v ústach stále. Pokým nie je povlak kopovitý, je všetko v norme. Hypertrofická forma lichen planus – lézia prominuje do úst, nie je plochá a nebude splývať s lícom. Tým, že je hypertofická, bude vždy dobre ohraničená. Je to vyvýšená biela lézia podobná povlaku. Môže imitovať ďalšie ochorenie – leukoplakiu, ktorá je však na rozdiel od lichenu, jednoznačnou prekancerózou. Bulózna forma lichen planus je veľmi nepríjemná a našťastie zriedkavá. Bula je veľký pľuzgier a tieto pľuzgiere na slizniciach totálne pacientovi znepríjemňujú život. Pacient má problém s konzumáciou potravy. Každý pľuzgier v ústach (nielen pri tomto ochorení) by mal pozrieť zubný lekár.

Lichen planus sa najčastejšie nachádza na lícnych slizniciach, jazyku a na ďasnách. Zriedkavo na perách, podnebí, spodine ústnej. Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu, vizuálne sa dá ochorenie jednoznačne určiť. Ale pri presnej diagnostike môže pomôcť histopatológia a imunofluorescencia. Lichen planus sa niekedy pri klinickej diagnostike môže zamieňať s erytroplakiou, erytherma multiforme, lupus erythematosus, pemphigusvulgaris. Ide však o ochorenia, ktoré majú tiež ďalšie prejavy aj na sliznici a na koži. Práve preto sa lichen planus dá v ambulancii celkom dobre od týchto ochorení rozlíšiť. Terapia pri lichen planus: pokým sú lézie asymptomatické, nepodáva sa žiadna liečba. Treba však skontrolovať chrup, dôkladne vylúčiť všetky rušivé faktory – ostré výplne, náhrady, ktoré môžu traumatizovať, je potrebné skontrolovať záhryz, aby pacient zbytočne svojím záhryzom netraumatizoval vznikajúce lézie. V prípade, že pacient má prejavy, ktoré sú závažné a rušivé, dostáva lokálne, prípadne celkovo kortikoidy. Lokálne kortikoidy sú v SR dosť ťažko riešiteľné, celkovo kortikoidy sa riešia v spolupráci s kožným oddelením. Dôležitá je, samozrejme, dispenzarizácia pacienta.

Ďalším ochorením, ktoré sa vyskytuje pomerne často, je lingua villosa nigra (chlpatý jazyk). Na povrchu jazyka sa nachádzajú malé papilky, ktoré sa predlžujú a ich konce časom odpadávajú. Ide o fyziologickú keratinizáciu. Keď sa však proces naruší a konce papíl rastú a neodpadávajú, na jazyku rastie doslova „pohorie“. Je to kontraindikácia pre spoločenský život. Farba je až sekundárna, podľa toho, čo je príčinou, aký agens sa tam uchytí. Najčastejšie býva farba hnedá, až do čierna. Je to vďaka chlorhexidin diglukonátu, ktorý je vynikajúca účinná látka, ale v súčasnosti sa pridáva do množstva ústnych vôd, ktoré sú odporúčané na každodenné používanie a môžu vyvolať tento proces pri dlhodobej aplikácii. Často býva linqua villosa nigra asociovaná s kandidózou. Medzi možné príčiny patria antibiotiká, kortikosteroidy, parenterálna výživa, keratoplastické iritácie. Toto ochorenie je reverzibilné a relatívne ľahko odstrániteľné. Ochorenie je podľa MUDr. Duránika jediná zmysluplnná indikácia, keď má používanie škrabky na jazyk zmysel. Treba pri ochorení, samozrejme, vylúčiť všetky ústne vody a použiť škrabku, s ktorou sa postupne jazyk očistí.

Karenčné stavy postihujú široké spektrum obyvateľstva, ale seniori majú vyššiu mieru ich výskytu. Je to dané aj tým, že sa starší ľudia potýkajú s rozličnými systémovými ochoreniami, ktoré majú za následok to, že sa dostávajú do rozličných foriem nedostatku určitých vitamínov. Pri hypovitaminóze A dochádza k atrofii malých slinných žliaz. Pacient má pocit sucha v ústach, sliznice sú matné a dochádza k hyperkeratóze. Na perách vznikajú ragády. Nedostatok komplexu vitamínu B spôsobuje vytvorenie kútikov, ktoré sú ale infekčné, na rozdiel od kútikov z nedostatku sliny. Pri infečných kútikoch je niekedy ťažké určiť, či ide o bakteriálne, vírusové alebo mykotické ochorenie. Treba urobiť stery. Hypovitaminóza B môže spôsobiť gingivitis catarrhalis, postihnutie ďasien alebo glossitis atrophica, pri ktorej dochádza k vyhľadeniu jazyka, ktorý je potom bez brázd. Hypovitaminóza C je dnes pomerne zriedkavá.

V prípade, že pacient má jazyk vyhľadený, má nie klasickú ružovú farbu, ale je sfarbený do červena, tak sa môžeme dostať do ďalších problémov. Môže ísť o nedostatok železa a treba sledovať hladinu železa. Leukémia sa tiež môže prejavovať na slizniciach v dutine ústnej. Medzi príznaky patrí spontánny výskyt ulcerácií, spontánne krvácanie ďasien, hyperplázia gingív (ďasná začnú prerastať zuby), predĺženie hojenia rán. Pri výskyte týchto príznakov treba začať byť veľmi obozretný. Významne narastá výskyt herpes zoster. Počas jesenných mesiacov mal MUDr. Duránik v ambulancii veľký počet pacientov s týmto ochorením. Medzi príznaky patrí bolesť v prodromálnom štádiu. Následne sa vyskytne teplota a výsev vezikúl (malé pľuzgieriky). Pacienti prichádzajú s tým, že niečo majú na podnebí, hrozne ich to páli, štípe a nemôžu jesť. Je potrebné herpes zoster oddiferencovať od ostatných vírusových ochorení. Vyskytuje sa len na jednej polovici tvrdého podnebia a nikdy neprechádza z jednej strany na druhú. Následne môže postihnúť aj gingívu.

Herpetické vírusy postihujú aj hrdlo, s vývojom herpangíny. Postupne výsev prechádza až na tvrdé podnebie a nachádza sa najmä v oblasti za poslednými stoličkami. Chronická mykóza nie je biela, ale vždy má červené sfarbenie a ochorenie sa dosť často vyskytuje v okolí totálnych živicových náhrad. Keď sa náhrada osídli plesňou, treba ju vyhodiť, lebo sa to nedá zlikvidovať a vyčistiť zo živice tak, aby tam nezostali zárodky mykóz. Kandidózy vytvárajú na podnebí až červené areály. Angulárna chelititída je synonymom bolestivých kútikov. Príčinou je lokalizovaná mykotická infekcia, ktorá postihuje kútiky a môže byť sprevádzaná stafylokokovou infekciou. Klinický obraz je typický – v ústnom kútiku je erózia, môže krvácať, okolie je začervenané s bielymi bodkami alebo lemom a sprevádza ho mierna bolestivosť. Postihnutie je jednostranné alebo aj obojstranné. Časté sú recidívy a chronický priebeh.